Die Normgrenzen für den UptakeTSH1 im RIZ Augsburg sind:
2,27 %TSH1 für die obere Normgrenze und
0,30 %TSH1 für die untere Normgrenze.
Die Normgrenzen für den UptakeTSH1&UIC im RIZ Augsburg sind:
2,08 %TSH1&UIC für die obere Normgrenze und
0,21 %TSH1&UIC für die untere Normgrenze.
Die Normgrenzen für den Schilddrüsenuptake – normalisiert auf TSH von 1 mU/l – sind:
2,40 %TSH1 für die obere Normgrenze und
0,24 %TSH1 für die untere Normgrenze.
Der Uptake-Rechner wurde aus den Daten von drei verschiedenen nuklearmedizinischen Versorgungseinheiten erstellt. Über 100 Patienten mit normaler Schilddrüsenfunktion gingen darin ein. Besser ist es aber, sich selbst Normwerte für seine eigene Praxis anhand von „Normalpatienten“ zu erstellen. Das Verfahren hierzu kann leider an dieser Stelle noch nicht gezeigt werden, da es sich gerade im Status vor Publikation befindet. Jedenfalls genügt es nicht, einfach den Mittelwert aller Uptake-Werte und dann das 95%-Konfidenzintervall dazu berechnen.
Der Uptake-Rechner gibt einen groben Anhalt, welcher Uptake – in Relation zum aktuellen TSH – noch normal ist. Dazu einfach den am besten zeitgleich mit des SD-Szintigramm erhobenen TSH-Wert und den aktuellen Uptake eingeben. Der Rechner rechnet dann den aktuellen „rohen“ Uptake aus. Die Korrektur erfolgt anhand der Steigung der gefundenen Regressionsgeraden zwischen TSH (x-Achse) und Uptakeroh (y-Achse). Da die Verwendung von Normgrenzen für den Uptake noch kein nuklearmedizinischer Standard ist, sind die Ergebnisse nur zur Orientierung und für den Eigengebrauch gedacht.
Wie bei jedem Untersuchungsverfahren ist es auch beim Ultralschall wichtig, echte Befunde von „Scheinbefunden“ unterscheiden zu können. Solche Artefakte Ultraschall können den Untersucher irritieren, im schlimmsten Fall sogar zu einer falschen Diagnose führen. Wenn sie erkannt werden, können sie hingegen sogar hilfreich sein. Einerseits kann man sie ausnützen, um die Schilddrüse besser untersuchen zu können, andererseits können sie die Diagnose erleichtern.
Der häufigste Artefakt beim Ultraschall der Schilddrüse ist sicherlich der Bewegungsartefakt, der sich in einer Unschärfe des Standbildes äußert. Im Grunde ist der Artefakt gar nicht so schlimm, weil der Untersucher ja die Schilddrüse in Echtzeit beurteilt und das Standbild nur gespeichert wird, um die Untersuchung gewissermaßen zu dokumentieren. Zuallererst erinnert uns der Bewegungsartefakt also daran, dass wir etwaige Diagnosen und Einschätzungen – z. B. von Schilddrüsenknoten – während der Untersuchung machen sollten und nicht hinterher anhand der gespeicherten Standbilder.
Dennoch möchte man natürlich den Bewegungsartefakt vermeiden. Der Artefakt kommt in erster Linie durch Atembewegungen zustande, wodurch sich die Halsorgane während der Untersuchung nach kaudal absenken (Einatmung) bzw. heben (Ausatmung). Die kaudale Absenkung führt bei vergrößerter Schilddrüse (Struma) oder kurzem Hals darüber hinaus oft zu einer schwierigeren Beurteilbarkeit kaudal gelegener Schilddrüsenanteile, weil diese hinter der Clavicula verschwinden. Somit ergibt sich schon mal die Forderung, die US-Untersuchung des Halses bei ruhiger Atmung zu machen. Standbilder sind of am besten nach dem Exspirium zu speichern, weil sich hier physiologischerweise häufig eine kurze Atempause befindet und die SD günstig nach kranial angehoben ist.
Das Schlucken führt zu einer schnellen Anhebung der Halsstrukturen. Speichert man in dieser Situation ein Standbild, hat man hochgradig verwischte Strukturen. Andererseits kann man diese schnelle und kräftige Kranialbewegung der Schilddrüse durchaus ausnützen, um etwaige, weit kaudal gelegene Strumaanteile kurz in Echtzeit einzusehen! Ähnliches gilt für die Aufforderung an den Patienten, tief auszuatmen oder einen hohen Ton von sich zu geben (z. B. „Hiiiiii“). Dann hat man sogar die Möglichkeit ein Standbild solch weit kaudal gelegener Strukturen zu akquirieren.
Wenn man ein Standbild gespeichert hat, das unscharf ist, ist es bei den heutigen US-Geräten nicht mehr nötig, ein neues Standbild zu speichern. Durch eine Rücklauffunktion (meist mit dem Trackball das Standbild „zurückspulen“) kann jedes beliebige Bild vorher ausgewählt werden. Dadurch gelingt es immer, ein „gutes“ Bild zu finden, selbst bei schwierigen Untersuchungsbedingungen – z. B. bei kurzatmigen Patienten. Ich kann nur dazu ermutigen, jedes Standbild kurz mit der Rücklauffunktion zu checken, ob sich nicht noch ein schärferes kurz vorher findet. Dadurch gelingt eine ordentliche Dokumentation der Untersuchung. Aber nicht vergessen: Die Diagnosen und Einschätzungen von Knoten werden während der Untersuchung in Echtzeit getätigt, am besten auch gleich notiert – und nicht Tage später anhand gespeicherter Bilder.
Ein weiterer typischer Artefakt ist die Auslöschung des Ultraschall(bildes) hinter echodichten Strukturen, namentlich Makrokalk und Luft. Bei der Trachea ist das also gewissermaßen pyhsiologisch. Tritt der Artefakt in der Schilddrüse auf, handelt es sich meist um eine Kalkschale um einen Knoten – man sieht also nur die ventrale Kontur des Knotens – oder um dicken Kalkschollen im Inneren des Knotens (Makrokalk, „Kalkgebirge“). Übersieht man den Artefakt, kann man irrtümlich annehmen, eine SD-Knoten wäre echoarm mit der Fehleinschätzung „nicht sicher benigne“. Gegebenenfalls übersieht man einen solchen Knoten auch als Ganzes. Falls der Ausfalle des Ultraschallbildes eher sektorweise besteht, liegt meist eine schlechte Ankoppelung des Schallkopfes vor (Luft zwischen Schallkopf und Hals). Oft hilft da etwas mehr Gel oder der Wechsel zu einem kleineren Schallkopf.
Man kann sich einen Ausschnitt eines Interviews anhören, in dem mich ein Schüler im Rahmen seiner Seminararbeit zum Thema Strahlung am Beispiel der Schilddrüsenszintigraphie befragt hat. Der Ausschnitt geht zunächst ganz allgemein über Strahlenrisiken und dann spezieller auf die Strahlenexposition bei der SD-Szintigraphie ein. Am Ende schweifen wir auf allgemeine Phänomene der Strahlung und ihre Bedeutung für den Körper ab.
Hier gehts zum Audio (10 min.):
Noch ein paar wenige Zahlen zum Thema Strahlung. Die Strahlungsenergie, die im Körper absorbiert wird, wird in Millisievert (mSv) gemessen. Die natürliche Strahlung in Deutschland beträgt ca. 2 mSv/Jahr, schwankt aber sehr in Abhängigkeit vom Wohnort. Vom IRCP (international comittee for radiation protection) wird für 100 mSv zusätzlicher Strahlung etwa ein zusätzliches Risiko, an Krebs zu sterben, von 0,5% angenommen. Im Interview wird etwas unscharf von „2-3%“ gesprochen, wobei aber weniger das Risiko an Krebs zu „sterben“, sondern an Krebs zu „erkranken“ gemeint war. Für eine SD-Szintigraphie ergibt sich eine Strahlenexpostion von unter 1 mSv. All diese Zahlenspiele werden im Interview in einen sinnvollen, lebensnahen Zusammenhang gebracht.
Das Thema Strahlung ist in der Nuklearmedizin allgegenwärtig. Die Strahlung ist die Grundlage für alle Szintigraphien, die der Nuklearmediziner erstellt – ohne die Strahlung gäbe es keine Bilder. Für bildgebende Verfahren wird „durchdringende“ Strahlung angewendet, die nicht vollständig im Körper absorbiert wird („stecken bleibt“), sondern durch den Körper hindurch treten kann, um dann ausserhalb des Körpers ein Bild abzugeben. Für Szintigraphien wird entsprechend „Gammastrahlung“ verwendet (durchdringende Strahlung aus den Atomkernen), für Röntgenuntersuchungen „Bremsstrahlung“ (durchdringende Strahlung aus einer Röntgenröhre). Natürlich muss ein Teil der Strahlung schon eine Wechselwirkung im Körper haben, sonst hätte man keinen Bildkontrast. Gamma- und Röntgenstrahlung sind physikalisch elektromagnetische Wellen, die reine Energie übertragen (Photonen, nicht Teilchen-gebundene Strahlung).
Man unterscheidet weitere Strahlenarten, die weniger für die Diagnostik, sondern z. B. für die Therapie genutzt werden. Es handelt sich dabei um „nicht-durchdringende“ Strahlung. Das Ziel beim Einsatz „nicht-durchdringender Strahlung“ ist es gerade, möglichst stark im Gewebe absorbiert zu werden. Man möchte in der Therapie ja gezielt einen Schaden im Körper setzen, um krankhaftes Gewebe zu zerstören. Beispiele für „nicht-durchdringende“ Strahlung sind Betastrahlung und Alphastrahlung. Im Unterschied zur Gammastrahlung handelt es sich um „Teilchenstrahlung“, d. h. die Energie ist untrennbar an die Aussendung von Teilchen (Elektronen, Heliumkerne..) gebunden.
In der Strahlentherapie werden sowohl Photonenstrahlung unterschiedlicher Energien als auch Teilchenstrahlung eingesetzt.
In diesem Beitrag wird ein Interview gezeigt (s.u.), das ein Schüler der 11. Klasse in Augsburg für eine Seminararbeit zum Schilddrüsenszintigramm mit mir führte. Der Schüler hat das Interview vorbereitet und es ist eigentlich nur durch Zufall aufgezeichnet worden. Als es fertig war, war festzustellen, dass der Schüler alle wichtigen Fragen zur Schilddrüsenszintigramm gestellt hatte, wie sie z. B. ein interessierter Patient auch hätte stellen können. Deshalb ist es in diesem Blog gelandet.
Das Interview fängt mit klinischen Fragen an, also bei welcher Gelegenheit man das Schilddrüsenszintigramm durchführt. Hierbei wird von mir auch etwas in die Vergangenheit abgeschweift. Im Mittelteil wird das Interview relativ technisch, wobei Durchführung und physikalisch-technische Voraussetzungen sowie Algorithmen besprochen werden. Am Ende geht es um einen Ausblick und auch den Blick über den Tellerrand, d. h. wie die Schilddrüsenszintigraphie international gesehen und angewendet wird.
Hier gehts zum Interview, es dauert ca. 45 min.