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TIRADS

TIRADS

TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) dient der einheitlichen Beschreibung und Abschätzung des Risikos von Schilddrüsen-Knoten, siehe auch https://www.tirads.de. Die verschiedenen TIRADS-Systeme fußen im Wesentlichen auf fünf Kriterien als möglicher Hinweis auf Malignität eines Knotens:

  • Solidität eines Knotens
  • Echoarmut eines Knotens
  • unregelmäßige Begrenzung eines Knoten
  • Mikrokalk in einem Knoten
  • größeres Tiefen- als Breitenwachstum eines Knotens („taller-than-wide“)

Die Schilddrüsenszintigraphie ist in den Originalbeschreibungen zu TIRADS nicht enthalten, sollte aber bei (teil-)soliden Knoten über 1 cm durchgeführt werden (Schilddrüsen-Szintigraphie bei SD-Knoten).

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Ultraschall der Schilddrüse

Artefakte Ultraschall bei Untersuchung der Schilddrüse

Artefakte Ultraschall allgemein

Wie bei jedem Untersuchungsverfahren ist es auch beim Ultralschall wichtig, echte Befunde von „Scheinbefunden“ unterscheiden zu können. Solche Artefakte Ultraschall können den Untersucher irritieren, im schlimmsten Fall sogar zu einer falschen Diagnose führen. Wenn sie erkannt werden, können sie hingegen sogar hilfreich sein. Einerseits kann man sie ausnützen, um die Schilddrüse besser untersuchen zu können, andererseits können sie die Diagnose erleichtern.

Bewegungsartefakte

Der häufigste Artefakt beim Ultraschall der Schilddrüse ist sicherlich der Bewegungsartefakt, der sich in einer Unschärfe des Standbildes äußert. Im Grunde ist der Artefakt gar nicht so schlimm, weil der Untersucher ja die Schilddrüse in Echtzeit beurteilt und das Standbild nur gespeichert wird, um die Untersuchung gewissermaßen zu dokumentieren. Zuallererst erinnert uns der Bewegungsartefakt also daran, dass wir etwaige Diagnosen und Einschätzungen – z. B. von Schilddrüsenknoten – während der Untersuchung machen sollten und nicht hinterher anhand der gespeicherten Standbilder.

Verwischte Strukturen des SD-Lappens im Längsbild aufgrund Bewegung des Schallkopfes durch den Untersucher während des Speicherns.

Dennoch möchte man natürlich den Bewegungsartefakt vermeiden. Der Artefakt kommt in erster Linie durch Atembewegungen zustande, wodurch sich die Halsorgane während der Untersuchung nach kaudal absenken (Einatmung) bzw. heben (Ausatmung). Die kaudale Absenkung führt bei vergrößerter Schilddrüse (Struma) oder kurzem Hals darüber hinaus oft zu einer schwierigeren Beurteilbarkeit kaudal gelegener Schilddrüsenanteile, weil diese hinter der Clavicula verschwinden. Somit ergibt sich schon mal die Forderung, die US-Untersuchung des Halses bei ruhiger Atmung zu machen. Standbilder sind of am besten nach dem Exspirium zu speichern, weil sich hier physiologischerweise häufig eine kurze Atempause befindet und die SD günstig nach kranial angehoben ist.

Das Schlucken führt zu einer schnellen Anhebung der Halsstrukturen. Speichert man in dieser Situation ein Standbild, hat man hochgradig verwischte Strukturen. Andererseits kann man diese schnelle und kräftige Kranialbewegung der Schilddrüse durchaus ausnützen, um etwaige, weit kaudal gelegene Strumaanteile kurz in Echtzeit einzusehen! Ähnliches gilt für die Aufforderung an den Patienten, tief auszuatmen oder einen hohen Ton von sich zu geben (z. B. „Hiiiiii“). Dann hat man sogar die Möglichkeit ein Standbild solch weit kaudal gelegener Strukturen zu akquirieren.

Wenn man ein Standbild gespeichert hat, das unscharf ist, ist es bei den heutigen US-Geräten nicht mehr nötig, ein neues Standbild zu speichern. Durch eine Rücklauffunktion (meist mit dem Trackball das Standbild „zurückspulen“) kann jedes beliebige Bild vorher ausgewählt werden. Dadurch gelingt es immer, ein „gutes“ Bild zu finden, selbst bei schwierigen Untersuchungsbedingungen – z. B. bei kurzatmigen Patienten. Ich kann nur dazu ermutigen, jedes Standbild kurz mit der Rücklauffunktion zu checken, ob sich nicht noch ein schärferes kurz vorher findet. Dadurch gelingt eine ordentliche Dokumentation der Untersuchung. Aber nicht vergessen: Die Diagnosen und Einschätzungen von Knoten werden während der Untersuchung in Echtzeit getätigt, am besten auch gleich notiert – und nicht Tage später anhand gespeicherter Bilder.

Auslöschungsartefakt

Ein weiterer typischer Artefakt ist die Auslöschung des Ultraschall(bildes) hinter echodichten Strukturen, namentlich Makrokalk und Luft. Bei der Trachea ist das also gewissermaßen pyhsiologisch. Tritt der Artefakt in der Schilddrüse auf, handelt es sich meist um eine Kalkschale um einen Knoten – man sieht also nur die ventrale Kontur des Knotens – oder um dicken Kalkschollen im Inneren des Knotens (Makrokalk, „Kalkgebirge“). Übersieht man den Artefakt, kann man irrtümlich annehmen, eine SD-Knoten wäre echoarm mit der Fehleinschätzung „nicht sicher benigne“. Gegebenenfalls übersieht man einen solchen Knoten auch als Ganzes. Falls der Ausfalle des Ultraschallbildes eher sektorweise besteht, liegt meist eine schlechte Ankoppelung des Schallkopfes vor (Luft zwischen Schallkopf und Hals). Oft hilft da etwas mehr Gel oder der Wechsel zu einem kleineren Schallkopf.

Ankoppelungsartefakt durch Luft/fehlende Gelbenetzung zwischen Schallkopf und Hals
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Allgemein

Strahlung am Beispiel der Schilddrüsenszintigraphie

Das Interview zum Thema Strahlung

Man kann sich einen Ausschnitt eines Interviews anhören, in dem mich ein Schüler im Rahmen seiner Seminararbeit zum Thema Strahlung am Beispiel der Schilddrüsenszintigraphie befragt hat. Der Ausschnitt geht zunächst ganz allgemein über Strahlenrisiken und dann spezieller auf die Strahlenexposition bei der SD-Szintigraphie ein. Am Ende schweifen wir auf allgemeine Phänomene der Strahlung und ihre Bedeutung für den Körper ab.

Hier gehts zum Audio (10 min.):

Ergänzung zum Interview

Noch ein paar wenige Zahlen zum Thema Strahlung. Die Strahlungsenergie, die im Körper absorbiert wird, wird in Millisievert (mSv) gemessen. Die natürliche Strahlung in Deutschland beträgt ca. 2 mSv/Jahr, schwankt aber sehr in Abhängigkeit vom Wohnort. Vom IRCP (international comittee for radiation protection) wird für 100 mSv zusätzlicher Strahlung etwa ein zusätzliches Risiko, an Krebs zu sterben, von 0,5% angenommen. Im Interview wird etwas unscharf von „2-3%“ gesprochen, wobei aber weniger das Risiko an Krebs zu „sterben“, sondern an Krebs zu „erkranken“ gemeint war. Für eine SD-Szintigraphie ergibt sich eine Strahlenexpostion von unter 1 mSv. All diese Zahlenspiele werden im Interview in einen sinnvollen, lebensnahen Zusammenhang gebracht.

Strahlung in Bildgebung und Therapie

Das Thema Strahlung ist in der Nuklearmedizin allgegenwärtig. Die Strahlung ist die Grundlage für alle Szintigraphien, die der Nuklearmediziner erstellt – ohne die Strahlung gäbe es keine Bilder. Für bildgebende Verfahren wird „durchdringende“ Strahlung angewendet, die nicht vollständig im Körper absorbiert wird („stecken bleibt“), sondern durch den Körper hindurch treten kann, um dann ausserhalb des Körpers ein Bild abzugeben. Für Szintigraphien wird entsprechend „Gammastrahlung“ verwendet (durchdringende Strahlung aus den Atomkernen), für Röntgenuntersuchungen „Bremsstrahlung“ (durchdringende Strahlung aus einer Röntgenröhre). Natürlich muss ein Teil der Strahlung schon eine Wechselwirkung im Körper haben, sonst hätte man keinen Bildkontrast. Gamma- und Röntgenstrahlung sind physikalisch elektromagnetische Wellen, die reine Energie übertragen (Photonen, nicht Teilchen-gebundene Strahlung).

Man unterscheidet weitere Strahlenarten, die weniger für die Diagnostik, sondern z. B. für die Therapie genutzt werden. Es handelt sich dabei um „nicht-durchdringende“ Strahlung. Das Ziel beim Einsatz „nicht-durchdringender Strahlung“ ist es gerade, möglichst stark im Gewebe absorbiert zu werden. Man möchte in der Therapie ja gezielt einen Schaden im Körper setzen, um krankhaftes Gewebe zu zerstören. Beispiele für „nicht-durchdringende“ Strahlung sind Betastrahlung und Alphastrahlung. Im Unterschied zur Gammastrahlung handelt es sich um „Teilchenstrahlung“, d. h. die Energie ist untrennbar an die Aussendung von Teilchen (Elektronen, Heliumkerne..) gebunden.

In der Strahlentherapie werden sowohl Photonenstrahlung unterschiedlicher Energien als auch Teilchenstrahlung eingesetzt.

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Schilddrüsenszintigraphie

Das Schilddrüsenszintigramm

Interview

In diesem Beitrag wird ein Interview gezeigt (s.u.), das ein Schüler der 11. Klasse in Augsburg für eine Seminararbeit zum Schilddrüsenszintigramm mit mir führte. Der Schüler hat das Interview vorbereitet und es ist eigentlich nur durch Zufall aufgezeichnet worden. Als es fertig war, war festzustellen, dass der Schüler alle wichtigen Fragen zur Schilddrüsenszintigramm gestellt hatte, wie sie z. B. ein interessierter Patient auch hätte stellen können. Deshalb ist es in diesem Blog gelandet.

Das Interview fängt mit klinischen Fragen an, also bei welcher Gelegenheit man das Schilddrüsenszintigramm durchführt. Hierbei wird von mir auch etwas in die Vergangenheit abgeschweift. Im Mittelteil wird das Interview relativ technisch, wobei Durchführung und physikalisch-technische Voraussetzungen sowie Algorithmen besprochen werden. Am Ende geht es um einen Ausblick und auch den Blick über den Tellerrand, d. h. wie die Schilddrüsenszintigraphie international gesehen und angewendet wird.

Hier gehts zum Interview, es dauert ca. 45 min.

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Schilddrüsenszintigraphie

Schilddrüsen-Szintigraphie bei Knoten

Die Schilddrüsen-Szintigraphie ist in Deutschland und Europa meist die erste weiterführende Untersuchung, wenn ein Schilddrüsenknoten im US aufgefallen ist (siehe auch TIRADS). Eine typische Indikation ist der mindestens 1 cm durchmessende, zumindest teilsolide (also nicht nur zystische) SD-Knoten. In den USA wird die SD-Szintigraphie oft übersprungen und bei sonographisch suspekten Knoten gleich zur Feinnadelpunktion geschritten (siehe Beitrag Feinnadelpunktion). Davon unbeschadet wird die SD-Szintigraphie häufig zur Funktionsbeurteilung der gesamten Schilddrüse (siehe Beiträge zur Schilddrüsenfunktion) oder auch aus anderer Indikation (Beurteilung der Ausdehnung einer Struma bei sonographisch schwieriger Abgrenzbarkeit, Erfolgsnachweis nach Radiojodtherapie, vor Jodbehandlung) durchgeführt.

Für die szintigraphische Beurteilung eines SD-Knotens gibt es nur drei Kategorien:

  • heiß
  • kalt
  • indifferent

Der „heiße“ Knoten speichert mehr radioaktive Substanz als die übrige Schilddrüse, was im Bild gut als „hot spot“ sichtbar ist. Falls die übrige Schilddrüse eine normale Funktion hat, bedeutet dies meist, dass der „heiße“ Knoten „zu viel“ Schilddrüsenhormon produziert. Deshalb wird der heiße Knoten oft auch als „hyperfunktioneller“ Knoten oder auch -pathohistologisch nicht immer korrekt – als autonomes Adenom bezeichnet. Unter dem Strich führen die meisten „hyperfunktionellen“ Knoten aber noch nicht zu einer SD-Überfunktion im Blut. Meist besteht also noch Euthyreose („TSH normal“).

Die wichtigste Information aus dem Befund eines heißen Knotens ist, dass solche Knoten nur höchstselten (< 1% der Fälle) maligne sind. Eine weitere Abklärung der Dignität kann daher unterbleiben. Der „kalte“ SD-Knoten steht in dieser Hinsicht genau auf der anderen Seite des Spektrums. Er ist im szintigraphischen Bild als „cold spot“ erkennbar, speichert also weniger Radionuklid als die übrige SD. In 5 bis 10% der Fälle ist ein kalter SD-Knoten maligne – zumindest wenn die szintigraphische „Kälte“ nicht durch größere zystische Anteile im Knoten erklärt ist. Somit muss ein (teil-)solider, „kalter“ Knoten (über 1 cm Durchmesser) in aller Regel weiter abgeklärt werden, sei es durch eine Feinnadelpunktion oder gleich durch eine SD-Operation. Die meisten SD-Karzinome (ca. 90%) sind szintigraphisch „kalt“.

Der indifferente Knoten steht gewissermaßen zwischen „heißem“ und „kaltem“ Knoten, was die Dignitätsbeurteilung angeht. Im Klartext heißt das, dass man bei einem indifferenten Knoten keine weiteren Schlüsse aus dem Szintigramm ziehen kann, ob ein Knoten weiter abgeklärt werden soll. Diese Entscheidung fusst dann ausschließlich auf dem Ultraschallbild, etwaigen Symptomen und Befunden (z. B. nicht gut schluckverschieblicher Knoten) oder der Anamnese (z. B. wachsender SD-Knoten). Man sollte nicht den Fehler machen und einen „indifferenten“ Knoten als „normal“ anzusehen. Es gibt SD-Karzinome (ca. 10%), die szintigraphisch indifferent aussehen, sei es, dass sie tatsächlich eine Radionuklidaufnahme vergleichbar zur übrigen SD haben, sei es, dass sie einfach noch klein sind oder etwas „versteckt“ in der Schilddrüse liegen – bezogen auf das Szintigramm bedeutet dies eine dorsale Lage – und so nicht als „cold spot“ erkannt werden können.

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TIRADS

Taller than wide

Taller than wide als Kriterium für Schilddrüsen-Knoten wurde erstmals 2010 bei der Vorstellung von TIRADS durch Horvath et. al. beschrieben – siehe auch https://www.tirads.de. Es bedeutet eine größere Ausdehnung eines Schilddrüsenknotens in die Tiefe („tall“ = sagittaler Durchmesser) als in die Breite („wide“ = transversaler Durchmesser). Der Längsdurchmesser („long“ = Durchmesser entlang der Längsachse des Schilddrüsenlappens). In der Erstversorgung von Patienten mit Schilddrüsen-Knoten und im Endemiegebiet erscheint das Kriterium schwierig anwendbar.

Die Wertung einer taller than wide Konfiguration eines Schilddrüsen-Knotens als suspekt unterstellt, dass eine solche Wuchsform nicht natürlich der Form eines Schilddrüsenlappens folgt. Man nimmt an, dass Schilddrüsenmalignome häufiger ein solch „antiparalleles“ Wachstum zeigen. Für benigne Schilddrüsenknoten nimmt man hingegen ein „paralleles“ Wachstum an. Diese Annahmen sind im Grundsatz interessant und plausibel. Wie immer liegt der Teufel aber im Detail. Ein Schilddrüsenlappen kann nämlich nicht so einfach durch ein „Rotationsellipsoid“ abstrahiert werden. Gerade im Endemiegebiet weist ein Schilddrüsenlappen oft beträchtliche „Fortsätze“/“Hörner“ auf.

Ein relativ konstanter „Fortsatz“/“Horn“ ist das sogenannte Hinterhorn der Schilddrüse am dorsalen Drittel eines Schilddrüsenlappens – das Tuberculum Zuckerkandl’i. Im Ultraschall ist es kaum zu erkennen, wenn es nicht im Rahmen von Strumawachstum vergrößert ist, da es sich nach medial hin der Trachea anschmiegt. Bei Strumawachstum sieht man häufig auch ein „Unterhorn“, das sich am Übergang mittleres/kaudales Drittel eines Schilddrüsenlappen als Doppelung zum eigentlichen Schilddrüsenunterpol entwickelt und nicht streng nach kaudal, sondern nach dorsokaudal gerichtet ist. Es ist in der Literatur nicht benannt; möglicherweise stellt es auch einen Ausläufer des Hinterhorns dar. In diesem Blog und auch im Schilddrüse-Atlas und Schilddrüse-Skript wird es als separates „Horn“ behandelt (https://www.nuk-verlag.de).

Bei Strumawachstum entwickeln sich häufig auch Knoten im Hinter- und/oder Unterhorn. Ihre „natürliche“ parallele Wuchsform ist dann taller than wide! Dies dürfte der Grund sein, warum das „taller than wide“ Kriterium bei Schilddrüsenknoten, die dorsal in der Schilddrüse wachsen nicht mehr funktioniert.

Taller than wide Knoten in einem Unterhorn der Schilddrüse - benigne
Taller than wide Knoten in einem Unterhorn der Schilddrüse – benigne
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TIRADS

Verkalkungen

Seit Einführung der TIRADS-Kriterien ca. 2010 ist klar, dass eine bestimmte Form von Verkalkung in malignen Knoten häufig vorkommt: Der Mikrokalk beim papillären Schilddrüsenkarzinom. Mikrokalk stellt das sonographische Pendant von sogenannten Psammom-Körperchen dar; letztere sind schon lange als zytologisches und histologisches Charakteristum von papillären Schilddrüsenkarzinomen bekannt.

Die Erkennung und Erklärung von Mikrokalk beim papillären Schilddrüsenkarzinom stellt einen wesentlichen Fortschritt im Verständnis von Ultraschallbildern zur SD dar. Allerdings ist diese Erkenntnis vor allem theoretischer Natur und für die Praxis mit einem großen Haken versehen. Es ist nämlich schwer, Mikrokalk von anderen punkt- oder stippchenförmigen Verkalkungen zu unterscheiden.

Mikrokalk wird oft als maximal 1 (-2) mm große, multiple, punktförmige, helle Schallreflexe ohne dorsale Schallabschwächung beschrieben. Solche Veränderungen findet man aber häufig auch in benignen Knoten. Sie entsprechen dort keinen Psammom-Körperchen – die ja recht spezifisch für ein papilläres SD-Karzinom sind – sondern unspezifischen, kleinen, regressiven Verkalkungen.

Die Genese dieser kleinen unspezifischen Verkalkungen ist nicht immer klar. Entweder sind sie sozusagen der kleine Bruder von Makrokalk (siehe unten) oder es handelt sich um kleine Kolloidtröpfchen, die eindicken und verkalken. Auch andere Genesen, z. B. Kristallbildung, scheinen möglich. Manchmal gibt die Lokalisation – z. B. am Rand von kleinen Kolloidansammlungen innerhalb eines Knotens – Hinweis auf eine kolloidale Genese. Sieht man an einem punktförmigen, hellen Reflex ein dorsales Schallphänomen in Form eines Reverberationsartefaktes („Kometenschweifartefakt“) kann man sich der kolloidalen Genese sicher sein. Solche kolloidalen Spots gelten als Indikator für einen benignen Schilddrüsenknoten.

Es bleibt festzuhalten, dass der Begriff Mikrokalk vorsichtig verwendet werden sollte, am besten nur dann, wenn ein Knoten auch anderweitig suspekt wirkt. Sonst muss zu viel Abklärung betrieben werden, die gelegentlich in unnötigen SD-Operationen mündet. Kommen bei echoreichen Foci in einem SD-Knoten auch benigne Ursachen in Betracht, namentlich kolloidale Spots, sollte der Begriff Mikrokalk vermieden werden und lieber allgemein von echoreichen Foci gesprochen werden. Die Indikation zur Feinnadelpunktion muss dann anhand anderer sonographischer Kriterien – vor allem Echoarmut – und unter Berücksichtigung des SD-Szintigraphie (heißer Knoten – keine Punktion; kalter Knoten – Punktion erwägen) gestellt werden. Eindeutige Kometenschweifartefakte können als solche benannt werden und sind dann Hinweis für Benignität.

Makrokalk ist als größer 2 (1) mm definiert, oft schollig und meist mit dorsaler Schallabschwächung behaftet. Ein Übergangsbereich zu Mikrokalk existiert bei entsprechenden hellen Reflexen zwischen 1 und 2 mm mit oder ohne dorsale Schallabschwächung. Scholliger, oft zentraler Makrokalk ist im Endemiegebiet ein häufiges Regressionsphänomen in benignen SD-Knoten. Da er aber auch beim Schilddrüsenkarzinom vorkommen kann (vor allem medulläres SD-Ca., aber auch papilläres SD-Ca.) sollte man Makrokalk nur sehr zurückhaltend als Malignitätskriterium heranziehen. Bei TIRADS in der Version des American College of Radiology (ACR-TIRADS) gilt Makrokalk sogar als Risikofaktor für Malignität – im Endemiegebiet sicher nicht gerechtfertigt.

Ein besondere Form des Makrokalks stellt die Randverkalkung eines Knotens in Form einer zarten oder auch dicken „Eierschale“ dar. Diese gilt als schwaches Zeichen von Benignität. Lediglich der Durchbruch eines Knotenanteils durch eine solche Kalkschale in Form eines echoarmen Anteils hebt diese Wertung auf und gilt in vielen TIRADS-Systemen dann als Hinweis für Malignität. Die Unterscheidung einer durchbrochenen Kalkschale von einer lediglich unterbrochenen ist im US aber schwierig – letztere ist häufig und stellt nach unserer Erfahrung kein Malignitätskriterium dar. Weitere besondere Formen des Makrokalks, z. B. in Form eines „Kalkgebirges“ innerhalb eines Knotens, sind häufig und nach unserer Erfahrung ebenfalls schwache Hinweise für Benignität.

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Unregelmäßige Berandung eines Schilddrüsen-Knotens

Auch die unregelmäßige Berandung eines Schilddrüsen-Knotens ist nicht erst seit der Einführung von TIRADS in den 10er Jahren, sondern seit vielen Jahrzehnten als Malignitätskriterium bekannt. Allerdings ist es bei SD-Malignomen weniger zuverlässig vorhanden als z. B. Echoarmut und Solidität. Die Sensitivität dieses Zeichens für Malignität ist also geringer. Die Spezifität ist eher höher, d. h. benigne Knoten sind meist glatt begrenzt und eben nicht unregelmäßig. Aufgrund der schieren Menge benigner Knoten gegenüber malignen Knoten – zumindest in der Grundversorgung – tritt dieser Vorteil dieses Kriteriums aber wieder in den Hintergrund. Unregelmäßig berandete Knoten sind also trotz allem meist benigne – zumindest in der Grundversorgung. Das Kriterium ist eher als Zusatzkriterium geeignet, d. h. es kann einen abklärungsbedürftigen sonographischen Eindruck (z. B. solider, echoarmer Knoten) noch unterstreichen. Liegt hingegen ansonsten kein abklärungsbedürftiger sonographischer Eindruck vor, ist die Lage unklar. Es kommt auf weitere Befunde an (heißer oder kalter Knoten im Sz.?). Bleibt die Lage unklar (z. B. indifferenter Knoten im Sz.) wird man sicherheitshalber meist eine FNP durchführen.

Die unregelmäßige Berandung eines SD-Knotens meint eine wellige, (mikro-)lobulierte Berandung. Auch ein Durchbruch eines SD-Knotens durch die SD-Kapsel oder durch eine Kalkschale kann unter „unregelmäßige Berandung“ subsummiert werden. Eine weitere Sonderform ist die höchstgradig irreguläre, eventuell sogar spikulierte Berandung . Letztere Form von Läsionen kommt allerdings typischerweise auch bei der Thyreoiditis de Quervain vor, die dann differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss. Von der unregelmäßen Berandung abgegrenzt werden muss eine unscharfe Berandung, die auch bei entzündlichen Läsionen, z. B. im Rahmen einer Autoimmunthyreoiditis, vorkommen kann. Allerdings können auch SD-Karzinome selten unscharf berandet sein. Des Weiteren ist die makrolobulierte Berandung abzugrenzen, die typisch für Konglomeratknoten ist und dann die Kontur der Einzelknoten innerhalb des Konglomerats nachzeichnet. Auch sie ist kein Malignitätskriterium.

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Echoarmut eines SD-Knotens

Die Echoarmut eines Schilddrüsenknotens ist nicht erst seit TIRADS, sondern seit jeher ein sonographisches Risikokriterium für Malignität. Richtig angewandt dürfte auch in der Erstversorgungssituation – d. h. bei einem a priori Risiko eines SD-Knotens für Malignität von 1 : 500 bis 1: 1000 – das Malignitätsrisiko eines echoarmen SD-Knotens bei ca. 5% liegen. Damit erreicht das Risiko eine Schwelle, ab der man einen SD-Knoten punktieren sollte. Um unnötige Punktionen eines echoarmen Schilddrsen-Knotens zu vermeiden, sollte vorher eine Schilddrüsenszintigramm durchgeführt werden, um einen „heißen“ Knoten auszuschließen. Heiße Knoten sind praktisch nie maligne. Sie müssen, ja sie sollten besser nicht punktiert werden. Zur Feststellung eines heißen Knotens siehe Einträge unter der Kategorie „Szintigraphie“.

Der echoarme Knoten der Schilddrüse stellt bei „Solidität“ (siehe entsprechender Blogeintrag) und fehlendem „heißen“ Knoten im Szintigramm eine Indikation zur FNP dar. Ist ein echoarmer, solider Knoten im Szintigramm „kalt“, ist eine direkte SD-Operation vertretbar, da das Malignitätsrisiko dann deutlich ansteigt. Auch in einer solchen Situation ist aber eine FNP sinnvoll, da das operative Vorgehen im Falle eines nicht-suspekten Punktionsergebnisses „diagnostisch“, ansonsten evtl. bereits „therapeutisch“ ist.

Echoarmut sollte einem SD-Knoten nur dann attestiert werden, wenn die Echoarmut eindeutig die soliden Anteile des Knotens betrifft. Liegt hingegen ein Knoten mit größeren („echokomplex“) oder vielen kleinen („spongiform“) zystischen Anteilen vor, ist die Vergabe des Etiketts „Echoarmut“ abzuwägen, um nicht unnötig viele FNP’s zu provozieren. Zu viele „unnötige“ FNP’s führen aufgrund der nur mäßigen Spezifität der Methode „FNP“ auch zu „unnötigen“ Schilddrüsenoperationen. Bei relevanten zystischen Anteilen eines SD-Knotens muss alos abgewogen werden, ob die Echoarmut nicht eher aufgrund einer gewissen „Durchsaftung“ der soliden Anteile oder des engen Nebeneinanders von zystischen und soliden Anteilen bedingt ist. Man sollte solche Knoten, dann eher als kolloidreich und nicht als echoarm beschreiben.

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Solidität eines SD-Knotens

Unter Solidität eines SD-Knotens wird die weitgehende Abwesenheit von zystischen Anteilen verstanden. In der German TIRADS Study Group (GTSG) wurde vereinbart, dass ein solider Schilddrüsenknoten einen geschätzten zystischen Anteil von maximal 10% haben darf. Es spielt dabei keine Rolle, ob es sich um eine einzelne Zyste oder kleine Zystchen handelt.

Solider Schilddrüsenknoten
Solider SD-Knoten

Nach TIRADS handelt es sich bei Solidität eines Schilddrüsenknotens bereits um einen „Risikofaktor“ für Malignität mit der Empfehlung einer Feinnadelpunktion. Die entsprechenden TIRADS-Studien sind aber an Einrichtungen der höchsten Versorgungsstufe mit hoher Wahrscheinlichkeit für Schilddrüsenkarzinomen (z. B. 1 : 6) erhoben worden und sind deshalb auch nur für solche Einrichtungen gültig.

In Einrichtungen der Grundversorgung (z. B. Praxis) liegt hingegen eine um den Faktor ca. 100 niedrigere a priori Wahrscheinlichkeit für ein SD-Karzinom vor (z. B. 1 : 600). Solidität eines Schilddrüsenknotens ist hier weniger eine Risikofaktor als vielmehr eine Voraussetzung, um eine FNP überhaupt in Erwägung zu ziehen. In der Regel müssen weitere Risikofaktoren hinzutreten, um eine FNP zu rechtfertigen.