Seit Einführung der TIRADS-Kriterien ca. 2010 ist klar, dass eine bestimmte Form von Verkalkung in malignen Knoten häufig vorkommt: Der Mikrokalk beim papillären Schilddrüsenkarzinom. Mikrokalk stellt das sonographische Pendant von sogenannten Psammom-Körperchen dar; letztere sind schon lange als zytologisches und histologisches Charakteristum von papillären Schilddrüsenkarzinomen bekannt.
Die Erkennung und Erklärung von Mikrokalk beim papillären Schilddrüsenkarzinom stellt einen wesentlichen Fortschritt im Verständnis von Ultraschallbildern zur SD dar. Allerdings ist diese Erkenntnis vor allem theoretischer Natur und für die Praxis mit einem großen Haken versehen. Es ist nämlich schwer, Mikrokalk von anderen punkt- oder stippchenförmigen Verkalkungen zu unterscheiden.
Mikrokalk wird oft als maximal 1 (-2) mm große, multiple, punktförmige, helle Schallreflexe ohne dorsale Schallabschwächung beschrieben. Solche Veränderungen findet man aber häufig auch in benignen Knoten. Sie entsprechen dort keinen Psammom-Körperchen – die ja recht spezifisch für ein papilläres SD-Karzinom sind – sondern unspezifischen, kleinen, regressiven Verkalkungen.
Die Genese dieser kleinen unspezifischen Verkalkungen ist nicht immer klar. Entweder sind sie sozusagen der kleine Bruder von Makrokalk (siehe unten) oder es handelt sich um kleine Kolloidtröpfchen, die eindicken und verkalken. Auch andere Genesen, z. B. Kristallbildung, scheinen möglich. Manchmal gibt die Lokalisation – z. B. am Rand von kleinen Kolloidansammlungen innerhalb eines Knotens – Hinweis auf eine kolloidale Genese. Sieht man an einem punktförmigen, hellen Reflex ein dorsales Schallphänomen in Form eines Reverberationsartefaktes („Kometenschweifartefakt“) kann man sich der kolloidalen Genese sicher sein. Solche kolloidalen Spots gelten als Indikator für einen benignen Schilddrüsenknoten.
Es bleibt festzuhalten, dass der Begriff Mikrokalk vorsichtig verwendet werden sollte, am besten nur dann, wenn ein Knoten auch anderweitig suspekt wirkt. Sonst muss zu viel Abklärung betrieben werden, die gelegentlich in unnötigen SD-Operationen mündet. Kommen bei echoreichen Foci in einem SD-Knoten auch benigne Ursachen in Betracht, namentlich kolloidale Spots, sollte der Begriff Mikrokalk vermieden werden und lieber allgemein von echoreichen Foci gesprochen werden. Die Indikation zur Feinnadelpunktion muss dann anhand anderer sonographischer Kriterien – vor allem Echoarmut – und unter Berücksichtigung des SD-Szintigraphie (heißer Knoten – keine Punktion; kalter Knoten – Punktion erwägen) gestellt werden. Eindeutige Kometenschweifartefakte können als solche benannt werden und sind dann Hinweis für Benignität.
Makrokalk ist als größer 2 (1) mm definiert, oft schollig und meist mit dorsaler Schallabschwächung behaftet. Ein Übergangsbereich zu Mikrokalk existiert bei entsprechenden hellen Reflexen zwischen 1 und 2 mm mit oder ohne dorsale Schallabschwächung. Scholliger, oft zentraler Makrokalk ist im Endemiegebiet ein häufiges Regressionsphänomen in benignen SD-Knoten. Da er aber auch beim Schilddrüsenkarzinom vorkommen kann (vor allem medulläres SD-Ca., aber auch papilläres SD-Ca.) sollte man Makrokalk nur sehr zurückhaltend als Malignitätskriterium heranziehen. Bei TIRADS in der Version des American College of Radiology (ACR-TIRADS) gilt Makrokalk sogar als Risikofaktor für Malignität – im Endemiegebiet sicher nicht gerechtfertigt.
Ein besondere Form des Makrokalks stellt die Randverkalkung eines Knotens in Form einer zarten oder auch dicken „Eierschale“ dar. Diese gilt als schwaches Zeichen von Benignität. Lediglich der Durchbruch eines Knotenanteils durch eine solche Kalkschale in Form eines echoarmen Anteils hebt diese Wertung auf und gilt in vielen TIRADS-Systemen dann als Hinweis für Malignität. Die Unterscheidung einer durchbrochenen Kalkschale von einer lediglich unterbrochenen ist im US aber schwierig – letztere ist häufig und stellt nach unserer Erfahrung kein Malignitätskriterium dar. Weitere besondere Formen des Makrokalks, z. B. in Form eines „Kalkgebirges“ innerhalb eines Knotens, sind häufig und nach unserer Erfahrung ebenfalls schwache Hinweise für Benignität.