Autor: stahl

Taller than wide als Kriterium für Schilddrüsen-Knoten wurde erstmals 2010 bei der Vorstellung von TIRADS durch Horvath et. al. beschrieben – siehe auch https://www.tirads.de. Es bedeutet eine größere Ausdehnung eines Schilddrüsenknotens in die Tiefe („tall“ = sagittaler Durchmesser) als in die Breite („wide“ = transversaler Durchmesser). Der Längsdurchmesser („long“ = Durchmesser entlang der Längsachse des Schilddrüsenlappens). In der Erstversorgung von Patienten mit Schilddrüsen-Knoten und im Endemiegebiet erscheint das Kriterium schwierig anwendbar.

Die Wertung einer taller than wide Konfiguration eines Schilddrüsen-Knotens als suspekt unterstellt, dass eine solche Wuchsform nicht natürlich der Form eines Schilddrüsenlappens folgt. Man nimmt an, dass Schilddrüsenmalignome häufiger ein solch „antiparalleles“ Wachstum zeigen. Für benigne Schilddrüsenknoten nimmt man hingegen ein „paralleles“ Wachstum an. Diese Annahmen sind im Grundsatz interessant und plausibel. Wie immer liegt der Teufel aber im Detail. Ein Schilddrüsenlappen kann nämlich nicht so einfach durch ein „Rotationsellipsoid“ abstrahiert werden. Gerade im Endemiegebiet weist ein Schilddrüsenlappen oft beträchtliche „Fortsätze“/“Hörner“ auf.

Ein relativ konstanter „Fortsatz“/“Horn“ ist das sogenannte Hinterhorn der Schilddrüse am dorsalen Drittel eines Schilddrüsenlappens – das Tuberculum Zuckerkandl’i. Im Ultraschall ist es kaum zu erkennen, wenn es nicht im Rahmen von Strumawachstum vergrößert ist, da es sich nach medial hin der Trachea anschmiegt. Bei Strumawachstum sieht man häufig auch ein „Unterhorn“, das sich am Übergang mittleres/kaudales Drittel eines Schilddrüsenlappen als Doppelung zum eigentlichen Schilddrüsenunterpol entwickelt und nicht streng nach kaudal, sondern nach dorsokaudal gerichtet ist. Es ist in der Literatur nicht benannt; möglicherweise stellt es auch einen Ausläufer des Hinterhorns dar. In diesem Blog und auch im Schilddrüse-Atlas und Schilddrüse-Skript wird es als separates „Horn“ behandelt (https://www.nuk-verlag.de).

Seit Einführung der TIRADS-Kriterien ca. 2010 ist klar, dass eine bestimmte Form von Verkalkung in malignen Knoten häufig vorkommt: Der Mikrokalk beim papillären Schilddrüsenkarzinom. Mikrokalk stellt das sonographische Pendant von sogenannten Psammom-Körperchen dar; letztere sind schon lange als zytologisches und histologisches Charakteristum von papillären Schilddrüsenkarzinomen bekannt.

Die Erkennung und Erklärung von Mikrokalk beim papillären Schilddrüsenkarzinom stellt einen wesentlichen Fortschritt im Verständnis von Ultraschallbildern zur SD dar. Allerdings ist diese Erkenntnis vor allem theoretischer Natur und für die Praxis mit einem großen Haken versehen. Es ist nämlich schwer, Mikrokalk von anderen punkt- oder stippchenförmigen Verkalkungen zu unterscheiden.

Mikrokalk wird oft als maximal 1 (-2) mm große, multiple, punktförmige, helle Schallreflexe ohne dorsale Schallabschwächung beschrieben. Solche Veränderungen findet man aber häufig auch in benignen Knoten. Sie entsprechen dort keinen Psammom-Körperchen – die ja recht spezifisch für ein papilläres SD-Karzinom sind – sondern unspezifischen, kleinen, regressiven Verkalkungen.

Die Genese dieser kleinen unspezifischen Verkalkungen ist nicht immer klar. Entweder sind sie sozusagen der kleine Bruder von Makrokalk (siehe unten) oder es handelt sich um kleine Kolloidtröpfchen, die eindicken und verkalken. Auch andere Genesen, z. B. Kristallbildung, scheinen möglich. Manchmal gibt die Lokalisation – z. B. am Rand von kleinen Kolloidansammlungen innerhalb eines Knotens – Hinweis auf eine kolloidale Genese. Sieht man an einem punktförmigen, hellen Reflex ein dorsales Schallphänomen in Form eines Reverberationsartefaktes („Kometenschweifartefakt“) kann man sich der kolloidalen Genese sicher sein. Solche kolloidalen Spots gelten als Indikator für einen benignen Schilddrüsenknoten.

Es bleibt festzuhalten, dass der Begriff Mikrokalk vorsichtig verwendet werden sollte, am besten nur dann, wenn ein Knoten auch anderweitig suspekt wirkt. Sonst muss zu viel Abklärung betrieben werden, die gelegentlich in unnötigen SD-Operationen mündet. Kommen bei echoreichen Foci in einem SD-Knoten auch benigne Ursachen in Betracht, namentlich kolloidale Spots, sollte der Begriff Mikrokalk vermieden werden und lieber allgemein von echoreichen Foci gesprochen werden. Die Indikation zur Feinnadelpunktion muss dann anhand anderer sonographischer Kriterien – vor allem Echoarmut – und unter Berücksichtigung des SD-Szintigraphie (heißer Knoten – keine Punktion; kalter Knoten – Punktion erwägen) gestellt werden. Eindeutige Kometenschweifartefakte können als solche benannt werden und sind dann Hinweis für Benignität.

Makrokalk ist als größer 2 (1) mm definiert, oft schollig und meist mit dorsaler Schallabschwächung behaftet. Ein Übergangsbereich zu Mikrokalk existiert bei entsprechenden hellen Reflexen zwischen 1 und 2 mm mit oder ohne dorsale Schallabschwächung. Scholliger, oft zentraler Makrokalk ist im Endemiegebiet ein häufiges Regressionsphänomen in benignen SD-Knoten. Da er aber auch beim Schilddrüsenkarzinom vorkommen kann (vor allem medulläres SD-Ca., aber auch papilläres SD-Ca.) sollte man Makrokalk nur sehr zurückhaltend als Malignitätskriterium heranziehen. Bei TIRADS in der Version des American College of Radiology (ACR-TIRADS) gilt Makrokalk sogar als Risikofaktor für Malignität – im Endemiegebiet sicher nicht gerechtfertigt.

Ein besondere Form des Makrokalks stellt die Randverkalkung eines Knotens in Form einer zarten oder auch dicken „Eierschale“ dar. Diese gilt als schwaches Zeichen von Benignität. Lediglich der Durchbruch eines Knotenanteils durch eine solche Kalkschale in Form eines echoarmen Anteils hebt diese Wertung auf und gilt in vielen TIRADS-Systemen dann als Hinweis für Malignität. Die Unterscheidung einer durchbrochenen Kalkschale von einer lediglich unterbrochenen ist im US aber schwierig – letztere ist häufig und stellt nach unserer Erfahrung kein Malignitätskriterium dar. Weitere besondere Formen des Makrokalks, z. B. in Form eines „Kalkgebirges“ innerhalb eines Knotens, sind häufig und nach unserer Erfahrung ebenfalls schwache Hinweise für Benignität.

Auch die unregelmäßige Berandung eines Schilddrüsen-Knotens ist nicht erst seit der Einführung von TIRADS in den 10er Jahren, sondern seit vielen Jahrzehnten als Malignitätskriterium bekannt. Allerdings ist es bei SD-Malignomen weniger zuverlässig vorhanden als z. B. Echoarmut und Solidität. Die Sensitivität dieses Zeichens für Malignität ist also geringer. Die Spezifität ist eher höher, d. h. benigne Knoten sind meist glatt begrenzt und eben nicht unregelmäßig. Aufgrund der schieren Menge benigner Knoten gegenüber malignen Knoten – zumindest in der Grundversorgung – tritt dieser Vorteil dieses Kriteriums aber wieder in den Hintergrund. Unregelmäßig berandete Knoten sind also trotz allem meist benigne – zumindest in der Grundversorgung. Das Kriterium ist eher als Zusatzkriterium geeignet, d. h. es kann einen abklärungsbedürftigen sonographischen Eindruck (z. B. solider, echoarmer Knoten) noch unterstreichen. Liegt hingegen ansonsten kein abklärungsbedürftiger sonographischer Eindruck vor, ist die Lage unklar. Es kommt auf weitere Befunde an (heißer oder kalter Knoten im Sz.?). Bleibt die Lage unklar (z. B. indifferenter Knoten im Sz.) wird man sicherheitshalber meist eine FNP durchführen.

Die unregelmäßige Berandung eines SD-Knotens meint eine wellige, (mikro-)lobulierte Berandung. Auch ein Durchbruch eines SD-Knotens durch die SD-Kapsel oder durch eine Kalkschale kann unter „unregelmäßige Berandung“ subsummiert werden. Eine weitere Sonderform ist die höchstgradig irreguläre, eventuell sogar spikulierte Berandung . Letztere Form von Läsionen kommt allerdings typischerweise auch bei der Thyreoiditis de Quervain vor, die dann differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss. Von der unregelmäßen Berandung abgegrenzt werden muss eine unscharfe Berandung, die auch bei entzündlichen Läsionen, z. B. im Rahmen einer Autoimmunthyreoiditis, vorkommen kann. Allerdings können auch SD-Karzinome selten unscharf berandet sein. Des Weiteren ist die makrolobulierte Berandung abzugrenzen, die typisch für Konglomeratknoten ist und dann die Kontur der Einzelknoten innerhalb des Konglomerats nachzeichnet. Auch sie ist kein Malignitätskriterium.

Die Echoarmut eines Schilddrüsenknotens ist nicht erst seit TIRADS, sondern seit jeher ein sonographisches Risikokriterium für Malignität. Richtig angewandt dürfte auch in der Erstversorgungssituation – d. h. bei einem a priori Risiko eines SD-Knotens für Malignität von 1 : 500 bis 1: 1000 – das Malignitätsrisiko eines echoarmen SD-Knotens bei ca. 5% liegen. Damit erreicht das Risiko eine Schwelle, ab der man einen SD-Knoten punktieren sollte. Um unnötige Punktionen eines echoarmen Schilddrsen-Knotens zu vermeiden, sollte vorher eine Schilddrüsenszintigramm durchgeführt werden, um einen „heißen“ Knoten auszuschließen. Heiße Knoten sind praktisch nie maligne. Sie müssen, ja sie sollten besser nicht punktiert werden. Zur Feststellung eines heißen Knotens siehe Einträge unter der Kategorie „Szintigraphie“.

Der echoarme Knoten der Schilddrüse stellt bei „Solidität“ (siehe entsprechender Blogeintrag) und fehlendem „heißen“ Knoten im Szintigramm eine Indikation zur FNP dar. Ist ein echoarmer, solider Knoten im Szintigramm „kalt“, ist eine direkte SD-Operation vertretbar, da das Malignitätsrisiko dann deutlich ansteigt. Auch in einer solchen Situation ist aber eine FNP sinnvoll, da das operative Vorgehen im Falle eines nicht-suspekten Punktionsergebnisses „diagnostisch“, ansonsten evtl. bereits „therapeutisch“ ist.

Echoarmut sollte einem SD-Knoten nur dann attestiert werden, wenn die Echoarmut eindeutig die soliden Anteile des Knotens betrifft. Liegt hingegen ein Knoten mit größeren („echokomplex“) oder vielen kleinen („spongiform“) zystischen Anteilen vor, ist die Vergabe des Etiketts „Echoarmut“ abzuwägen, um nicht unnötig viele FNP’s zu provozieren. Zu viele „unnötige“ FNP’s führen aufgrund der nur mäßigen Spezifität der Methode „FNP“ auch zu „unnötigen“ Schilddrüsenoperationen. Bei relevanten zystischen Anteilen eines SD-Knotens muss alos abgewogen werden, ob die Echoarmut nicht eher aufgrund einer gewissen „Durchsaftung“ der soliden Anteile oder des engen Nebeneinanders von zystischen und soliden Anteilen bedingt ist. Man sollte solche Knoten, dann eher als kolloidreich und nicht als echoarm beschreiben.

Nach TIRADS handelt es sich bei Solidität eines Schilddrüsenknotens bereits um einen „Risikofaktor“ für Malignität mit der Empfehlung einer Feinnadelpunktion. Die entsprechenden TIRADS-Studien sind aber an Einrichtungen der höchsten Versorgungsstufe mit hoher Wahrscheinlichkeit für Schilddrüsenkarzinomen (z. B. 1 : 6) erhoben worden und sind deshalb auch nur für solche Einrichtungen gültig.

In Einrichtungen der Grundversorgung (z. B. Praxis) liegt hingegen eine um den Faktor ca. 100 niedrigere a priori Wahrscheinlichkeit für ein SD-Karzinom vor (z. B. 1 : 600). Solidität eines Schilddrüsenknotens ist hier weniger eine Risikofaktor als vielmehr eine Voraussetzung, um eine FNP überhaupt in Erwägung zu ziehen. In der Regel müssen weitere Risikofaktoren hinzutreten, um eine FNP zu rechtfertigen.

TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) dient der einheitlichen Beschreibung und Abschätzung des Risikos von Schilddrüsen-Knoten, siehe auch https://www.tirads.de. Die verschiedenen TIRADS-Systeme fußen im Wesentlichen auf fünf Kriterien als möglicher Hinweis auf Malignität eines Knotens:

• Solidität eines Knotens
• Echoarmut eines Knotens
• unregelmäßige Begrenzung eines Knoten
• Mikrokalk in einem Knoten
• größeres Tiefen- als Breitenwachstum eines Knotens („taller-than-wide“)

Die Schilddrüsenszintigraphie ist in den Originalbeschreibungen zu TIRADS nicht enthalten, sollte aber bei (teil-)soliden Knoten über 1 cm durchgeführt werden (Schilddrüsen-Szintigraphie bei SD-Knoten).